Programme des contributions – Recherche financée par le CPVP

Programme des contributions
2010-2011

Formulaire de demande

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I. DEMANDE DE FINANCEMENT

Numéro de référence de la demande (À l'usage du CPVP uniquement)

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Identité du demandeur

Nom de l'organisation
Ancien nom, s'il a été changé au cours de la dernière année
Adresse
Ville	Province	Code postal
Téléphone	Télécopieur	Courriel
Représentant de l'organisation		Téléphone

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II. PROPOSITION

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Veuillez joindre votre ou vos propositions de projets au formulaire (Voir le Guide du demandeur pour plus de détails).

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III. DÉCLARATIONS

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Code régissant la conduite des titulaires de charge publique en ce qui concerne les conflits d’intérêts et l’après-mandat

1. Votre organisation a-t-elle actuellement à son service ou au sein du conseil d'administration un ancien fonctionnaire qui a quitté l'administration fédérale au cours des 12 derniers mois ?

   OUI

   NON

2. Si vous avez répondu « oui » à la question 1, cette personne occupait-elle un poste de gestionnaire supérieur (EX) ou plus élevé au sein de la fonction publique ?

   OUI

   NON

Si oui, veuillez demander à cette personne de communiquer avec son ancien ministère pour obtenir une confirmation écrite qu'elle respecte les dispositions relatives à l'après-mandat du Code régissant les conflits d'intérêts et l'après-mandat s’appliquant à la fonction publique. Cette confirmation doit être remise à l'auteur de la contribution.

Loi sur l'enregistrement des lobbyistes

1. Votre organisation a-t-elle à son service des personnes qui font du lobbying en son nom ?

   OUI

   NON

2. Si oui, ces personnes sont-elles enregistrées conformément à la Loi sur l'enregistrement des lobbyistes ?

   OUI

   NON

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IV. AUTRES SOURCES DE FINANCEMENT

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Si vous avez reçu ou demandé des fonds pour le financement de votre projet auprès d'un autre organisme ou ministère fédéral ou provincial, précisez le nom et l'adresse de l'organisme, la date et le montant demandé ou reçu ainsi que le titre du projet pour lequel le financement a été demandé.

Autres sources de financement

Source (ministère ou organisme fédéral ou provincial)	Titre du projet	Montant accordé ou demandé
Ajoutez toute information additionnelle à l'annexe B — Autres sources de financement

La présente déclaration doit être signée par une personne de votre organisation habilitée à le faire.

Signature du représentant de l'organisation

Date

Veuillez retourner les documents dûment remplis à l’adresse suivante :

Colin McKay
Directeur, Recherche, sensibilisation et engagement
Commissariat à la protection de la vie privée du Canada
112, rue Kent, Place de Ville, 3^e étage, tour Est
Ottawa (Ontario) K1A 1H3
Télécopieur : 613-995-1139
Courriel : contrib@priv.gc.ca

PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI